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合作市“11·17”冒顶事故调查处理报告
根据《合作市人民政府办公室188宝金博,188宝金博官网合作市“11·17”冒顶事故联合调查工作方案的通知》（合政办发〔2018〕153号）文件要求，事故调查取证组、刑侦技术组、行业技术组、聘请国家级省级专家联合对合作市“11·17”冒顶事故进行了调查。经事故联合调查组调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任。依据事故调查取证报告、技术鉴定报告、公安部门情况说明，现提出对事故责任者的处理建议及防范整改措施：
一、基本情况
（一）事故发生情况
11月17日早上7时30分，二标段4号支洞作业人员张治家、刘国栋、唐文、周科成四人按照李明晶（班组长）安排将用于加固支护避车硐室的钢筋和钢拱架柱装入红色“时风”四轮车内，由司机韦性胜开车将材料拉入4号支洞下游段桩号22+299—22+304处避车硐室。10时40分左右张治家、刘国栋、唐文、周科成4人进入隧洞，11时左右到达该避车硐室，开始卸钢筋和钢拱架柱，张治家、刘国栋在“时风”车厢内卸料，唐文和周科成在车下接料，11时30分左右，避车硐室顶板发生冒顶，将正在车厢内卸货的张治家、刘国栋两人被埋，周科成跑向洞外求救、唐文向下游段施工的工友求救。
（二）事故接报情况
事故发生后，周科成跑向隧洞外求救，将事故情况说给了电工宋彪元。11时40分，宋彪元电话向专职安全员武正壮进行了反映，武正壮立即电话向项目部经理周建兴作了汇报，现场监理杨虎生得知发生事故情况后，电话向项目总监白茂明汇报了事故情况。12时28分左右，总监白茂明将事故情况向甘南州引洮济合工程建设管理局作了电话报告。12时30分甘南州引洮济合工程建设管理局向市政府分管领导作了电话报告，12时44分，市政府电话通知市安监局，要求立即赶往现场调查核实、组织救援。13时08分，市安监局在事故现场核实情况后向州安监局做了电话报告。在整个事故救援过程中，市政府办公室、市安监局向州、市相关部门续报事故救援情况6次。
事故单位、政府部门事故接报，符合《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定。
（三）事故救援情况
事故发生后，该工程项目经理周建兴、专职安全员武正壮立即组织人员赶往现场进行自救，向120急救中心和119报了警，市安监局通知早子沟金矿矿山救护队携带救援装备参与救援。120急救中心、甘南州消防支队、市消防大队、早子沟金矿矿山救护队闻警出动，立即赶往现场进行救援。市委、市政府接到事故报告后高度重视，立即启动了事故应急预案，对事故救援工作作出了具体部署，要求党委、政府分管领导、有关部门赶赴现场全力组织救援，并做好救援人员的自身安全防护工作，防止发生二次伤害事故。市委、市政府有关领导、市安监局、市公安局、甘南州引洮济合工程建设管理局等部门第一时间到达现场，在现场成立了市委常委、市政府常务副市长杨清华为组长，市委常委、政法委书记赵凌旻、副市长加华东珠、市公安局局长刘远、市安监局、甘南州引洮济合工程建设管理局主要负责人为成员的现场救援指挥部。州委常委、州政府副州长袁新河、州安监局局长先木道尔吉、州安监局相关科室负责人及时赶到现场，指导救援工作。根据事故现场具体情况，制定救援方案，经过甘南州消防支队、合作市消防大队、早子沟矿山救护队等的全力救援，14时14分，救出被埋的刘国栋，由120救护车送往甘南州人民医院抢救，14时45分，经抢救无效死亡。16时30分，将另一名被埋人员张治家救出，由120救护车送往甘南州人民医院抢救，16时55分，经抢救无效死亡。事故发生后，州委副书记、州长赵凌云亲赴事故现场，全面了解事故救援情况，亲切慰问参与事故救援的消防官兵和早子沟矿山救护队队员，在引洮（博）济合供水土建工程项目部（二标段）召开会议，要求妥善处理善后事宜、安抚家属，引洮（博）济合供水土建工程各施工单位吸取此次惨痛的事故教训，开展拉网式安全隐患自查自改，防止再次发生此类事故，并对全州安全生产大检查工作进行了全面的安排部署。至此，现场救援工作全部结束。
二、施工工程基本情况
（一）项目工程基本情况
甘南藏族自治州引洮（博）济合供水土建工程项目（二标段）位于2#吉合河隧洞工程，总长8273m。建设内容主要包括：2#隧洞、3#、4#施工支洞、出口明洞、陡坡的土建施工及相应临时工程等。2#隧洞身段8230m（桩号17+190.00-25+420.00），扎刹河明洞段长15m（桩号25+420.00-25+435.00），设计纵坡1/1000-1/3000，隧洞采用城门洞形断面，隧洞设计断面尺寸B×H=2.0×2.5m,顶拱中心角180°，半径1m。扎刹河陡坡（桩号25+435.00-25+463.00）总长28m，其中渐变段长5m（桩号25+435.00-25+440.00），陡坡段长18m（桩号25+440.00-25+458.00），消力池段长5m（桩号25+458.00-25+463.00）。
2#隧洞（桩号: 9+315-10+018、12+781-21+340、21+377-25+340）段洞身围岩为三叠系下统上岩组砂质板岩夹长石石英砂岩，两种岩性比例约为8:2，岩性较软弱，岩体表层风化破碎，裂隙发育，岩体较破碎，岩体完整性系数0.25-0.3。洞轴线与岩层走向夹角45°-70°，岩层倾角54°-74°；围岩压力主要为自重压力，无构造应力影响。隧洞所在的山梁水文地质条件简单，根据山梁临空切割情况和山梁两侧未见泉水溢出的情况看，隧洞围岩裂隙未贯通，外水压力对隧洞无影响。山间沟谷局部有地表径流，隧洞在开挖时存在少量的基岩裂隙水，属IV类围岩，围岩不稳定，毛洞围岩自稳定时间短。
甘南藏族自治州引洮（博）济合供水土建工程项目（二标段）由甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司承建，甘南州引洮济合工程建设管理局与甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司2014年3月12日签定了承包合同，工程造价7637.561349万元，总工程建设工期为50个月。
（二）施工单位基本情况
甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司成立于2003年9月23日，注册资金3675.1万元（三仟陆佰柒拾伍万壹仟元整），营业执照编号为620000200001991，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），主项资质等级：水利水电工程施工总承包貳级，证书编号：A20540620102001-6∕1,法定代表人：刘志禄；公司地址：兰州市城关区九洲大道84号，营业期限：2003年9月23日—2023年9月23日，经营范围：水利水电工程施工（凭资质证书）。
（三）监理单位基本情况
甘肃引大建设监理有限责任公司成立于1996年3月6日，注册资金210万元（貳佰壹拾万元整），营业执照注册号为620000000002182，类型：有限责任公司，资质类别：水利工程建设监理单位资质，主项资质等级：水利水电工程施工监理甲级、水利工程建设环境保护监理、房屋建筑工程监理丙级，注册号：916201027102071886,法定代表人：樊文斌；公司地址：甘肃省兰州市城关区皋兰路周家庄33号，营业期限：1996年3月6日—2026年3月6日，经营范围：水利水电工程施工监理、水利工程建设环境保护监理、房屋建筑工程监理。
三、事故后果
1.事故造成2人死亡。
2.事故造成直接经济损失180万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
该避车硐室距原有的冒顶废弃避车硐室仅5米左右，开挖避车硐室的岩性为沙质板岩夹长石石英砂岩，属Ⅳ类围岩岩脉，节理发育，节理面充填有碳酸岩脉，该岩脉遇水软化，围岩不稳定，更增大了硐室顶板岩石的不稳定性。卸料支护作业时无安全员或技术人员现场指挥；作业人员安全意识差，在避车硐室内卸料作业前未对作业环境进行安全检查，未采取必要的安全措施，是发生冒顶事故的直接原因。
（二）间接原因
1.技术管理不到位，避车硐室没有工程设计方案、断面布置图、爆破设计说明书、安全操作规程。
2.安全管理不到位，作业场所无安全警示标牌，处理避车硐室支护加固时没有制定临时措施。
3.安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，未按规定开展“三级安全教育”培训，无培训考试卷。
4.安全检查流于形式，甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司甘南州引洮济合供水工程土建二标项目部2018年截至事故发生前共填写设有固定格式内容的安全检查记录9份，没有排查出一条具体的安全隐患，没有隐患整改情况记录，未建立安全隐患排查治理台账，安全隐患排查不到位。
5.甘肃引大建设监理有限责任公司未按照《甘南州引洮（博）济合供水工程监理第一标段合同文件》（合同编号YTJH/JL-2004-01）约定配备相应数量和专业的监理人员，不能满足该工程监理工作需要。项目监理部履行监理职责不到位，对避车硐室施工未制定施工方案、安全措施等违规行为未履行监理职责。
五、事故类别
（一）事故类别
根据《企业职工伤亡事故分类标准》（国标6441-86）本起事故为冒顶事故。
（二）事故性质
经调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故是生产安全责任事故。
（三）事故级别
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第3条规定，属于一般生产安全事故。
六、责任划分
（一）甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司甘南州引洮济合供水工程土建二标项目部，未认真履行企业安全生产主体责任，安全管理不到位，安全管理制度落实不严格、未认真落实安全教育培训制度，对该起事故负有直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处以25万元罚款的行政处罚。
（二）杨文席，甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司副总经理，负责甘南州引洮济合供水工程土建二标项目，未严格履行安全生产工作职责，未督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处以1.5万元的罚款。
（三）周建兴，甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司甘南州引洮济合供水工程土建二标项目部经理。作为该项目主要负责人，对该项目安全生产工作全面负责，未严格履行安全生产工作职责，安全教育培训不到位；安全管理不严、不细，对施工现场和作业人员安全管理不严，对在未支护到位的避车硐室内卸料作业没有进行制止；对本次事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处以1.5万元的罚款。
（四）武正壮，甘肃九洲水电建筑工程有限责任公司甘南州引洮济合供水工程土建二标项目部现场专职安全员，负责日常安全生产管理工作。未按规定依法履行安全管理职责，安全检查流于形式，避车硐室作业场所无安全警示标牌，处理避车硐室卸料加固时没有制定临时措施，未到现场指挥作业。对本次事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处以1.1万元的罚款。
（五）韩加全，作为该项目施工技术负责人，对开挖避车硐室的位置、岩性没有进行技术论证分析，未督促编制审核避车硐室的施工设计方案、图纸，避车硐室内卸料支护作业时未到现场指挥作业；对事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处以1.4万元的罚款。
（六）甘肃引大建设监理有限责任公司未按照《甘南州引洮（博）济合供水工程监理第一标段合同文件》（合同编号YTJH/JL-2004-01）约定配备相应数量和专业的监理人员，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对项目监理部疏于管理，对该事故负有监理不到位责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定，建议市水务水电局处以10万元的罚款。
（七）白茂明，项目总监理工程师，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对监理项目疏于管理，对避车硐室施工未制定施工方案、安全措施等违规行为未履行监理职责。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的相关规定，建议市水务水电局处以停止执业6个月的处罚。
（八）王有鹏，项目监理人员，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，未能及时发现施工现场存在的安全事故隐患，未履行监理工程师职责，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的相关规定，建议市水务水电局处以停止执业6个月的处罚。
（九）甘南州引洮济合建设管理局未按规定认真履行建设单位监督管理职责，对事故负有一定的管理责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十七条、第二十八条之规定，建议甘南州引洮济合建设管理局向市政府作出书面检查；对事故负有监管责任的相关工作人员进行相应处理。
七、安全管理防范措施和建议
为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关行业主管部门和企业安全生产主体责任，积极组织开展安全生产大检查，有效防范类似事故的再次发生，提出以下建议：
（一）建筑施工单位要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣的落实各项安全生产主体责任，进一步建立完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，及时发现存在的问题隐患，
严格按照安全隐患整改“五到位”要求落实整改，切实将排查出的问题（隐患）整改落实到位。
（二）建筑施工单位要重视施工现场一线作业工人的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行“三级”安全教育方能进场施工，特种作业人员必须持证上岗，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
（三）建筑施工单位主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产第一责任人的责任，依法依规管理。要严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，严格落实监管指令，落实企业安全生产主体责任。
（四）监理单位要完善安全生产工作各项规章制度，确保各项安全监理工作有法可依、有章可循，实现安全监理工作标准化规范化管理。要把安全监理工作贯穿于工程施工的全过程，要加大对施工项目部安全生产责任制落实、安全检查纪录、三级教育和安全技术交底、施工机械设备维检纪录的检查力度。督促施工单位按照安全生产法规、规范和标准组织施工，确保施工现场人与物的安全，有效消除各类不安全因素和事故隐患，把安全事故控制在源头，真正解决安全生产工作中存在的隐患和问题。
（五）甘南州引洮济合工程建设管理局认真履行项目管理部门安全监管职责，对引洮济合供水工程项目全面开展各类隐患排查，严格履行安全生产“三管三必须”制度，督促施工单位切实履行安全生产主体责任，将排查出的安全隐患逐项整改落实。
“11·17”事故调查组
2018年12月26日
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