甘肃省陇南市宕昌县哈达铺镇上罗村卫生室有一本按满红手印的厚簿子。厚簿子封皮陈旧，在“老年人健康知识宣传”“糖尿病预防保健知识手册”“高血压防治知识”“精神病的防治”“结核病防治知识”等条目下，村民的签字密密麻麻，不会写字的老人则按下红指印。
12月5日，村医杨平安在甘肃省陇南市宕昌县哈达铺镇上罗村卫生室药剂房检查药品。新华社发（杜哲宇 摄）
村医杨平安说，这是健康宣传资料发放到户情况的记录本，每到一户，他会口头讲解。每讲解一户，村民都要签字确认。这样做主要是为了预防慢病。“慢病不怠慢，穷根就会被斩断”。
这样的厚簿子还有很多。这里俨然是全村“医疗数据库”。2006年至今的“儿童出生花名册”记录了全村儿童出生日期和家庭成员姓名，要求至少保存14年。“门诊日志”里夹着几张纸，一行接一行写下村民的年龄、体重、血压和测量日期。“慢病筛查登记表”上还有空腹血糖值和血型。
今年40岁的杨平安已经在上罗村行医22年。他告诉记者，上罗村常见的慢病有高血压、糖尿病和风湿性关节炎。由于村民务农时吃饭不规律、老年人抽烟凶，胃肠道、呼吸道疾病也多发。这些多是慢病，需要长期追踪干预。
在许多贫困地区，不少群众之所以因病致贫返贫，往往是对慢病不重视，小病拖大，全家拖垮。杨平安说，过去乡村医生主要是治病，但随着健康扶贫的不断深入，村医成为贫困山区慢病管理的第一把“锁”。
杨平安清楚记得很多数字：上罗村共有192户880人，这是他的全部服务对象；65岁以上老人有89位，全部建立健康档案，每个季度随访，一年最少四回；全村有5名糖尿病人、105名高血压病人纳入慢病管理，需要定期测血糖、血压；80岁以上老人要上门诊治。
这些数字偶尔又有浮动，杨平安称之为“动态监控”。“健康人群里面检查出慢病，就录入系统开始管理，每季度上门随访，询问患者饮食、生活习惯，指导健康锻炼。”他说。
今年，杨平安和上罗村145户居民签约了家庭医生服务，重点覆盖贫困户、0至6岁儿童、慢病患者等人群，除了定期随访患者，还不定期向贫困户宣传医疗报销政策，向孩子家长普及疫苗接种知识。
据宕昌县卫健局局长余学忠介绍，今年，甘肃省举办了全省乡村医生资格考试。宕昌县聘用了其中134名取得资格的乡村医生到岗上班，解决了全县严重缺乏合格村医的问题。目前宕昌县336个行政村都有至少一名合格的乡村医生。今年，宕昌县慢病签约需服务6926人，已服务6926人，服务进展达到100%。
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